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年12月31日，市政府办公室印发了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东政办发〔〕25号），正式拉开我市职工医保门诊共济保障制度改革的序幕。
我国职工医保制度建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着经济社会的发展和人民医疗保障需求的日益增长，个人账户局限性愈发凸显，整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。为此，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，启动从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式的改革，通过调整统筹基金和个人账户结构，提高职工医疗保险基金共济保障能力。我市根据《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，结合我市实际，出台了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（东政办发〔〕25号），明确了我市职工医保门诊共济保障改革的具体要求。
一是科学设定职工普通门诊待遇支付政策。
一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为、、元，年度最高支付限额为元。在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按80%、70%、60%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保职工自负10%后，再分别按80%、70%、60%支付。退休职工比在职职工报销比例提高5个百分点。
二是改革职工医保个人账户计入办法。
个人账户计入办法调整分两步实施。年1月-年12月，45周岁及以下的在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2.35%计入；45周岁以上的在职职工，按照本人月缴费工资总额的3.1%计入；退休人员按照本人月养老金的5.7%计入。年1月起，在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2%计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度为统筹地区年度基本养老金平均水平的2%；70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区年度基本养老金平均水平的2.5%。
三是加强医疗服务管理。
鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。
四是规范医疗费用结算管理。
职工医保门诊统筹执行药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行医保电子凭证或社会保障卡联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。
五是规范个人账户使用。
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，本人、配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户资金可以结转使用和继承。
来源：东营医保
东营广播电视台编辑：崔秀勇
审核：孙志艳刘浪王娟
